海棠区住房和城乡建设局

三亚市海棠区三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目“5·10”一般高处坠亡事故调查报告

一、报告开篇概述及事故性质认定

2024年5月10日8时48分左右，三亚市海棠区三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目4号楼发生一起高处坠亡事故，造成一人死亡，直接经济损失约123万元。

2024年5月11日，三亚市海棠区安全生产委员会办公室向区政府提出关于成立三亚市海棠区艺海棠（艺海棠是建设单位的推广名，非备案名称，备案名称是“三亚市海棠区三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目”）小区“5· 10”高处坠亡事故调查组的请示（海棠安委办〔2024〕17号），调查组组长由分管三亚市海棠区住房和城乡建设局的副区长担任，副组长由三亚市海棠区住房和城乡建设局局长、三亚市海棠区应急管理局局长担任，事故调查组办公室设在三亚市海棠区住房和城乡建设局，由事故调查组对事故开展调查工作。

同时，海棠区住房和城乡建设局委托海南南海应急安全技术服务有限公司开展专家事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施。

经调查认定，三亚市海棠区三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目“5· 10”高处坠亡是一起事故者羌某某在4号楼五层栏杆下方的防水施工现场检查工程质量的过程中，因北面的一户落地窗外侧临边防护栏杆被拆除未恢复，同时，羌志洲踩在刚施工完成还未干透的防水工作面上失滑导致高空坠亡的一般生产安全责任事故。

二、事故单位基本情况

事发地点位于三亚市海棠区三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目4号楼五层，该项目于2019年已完成项目竣工验收备案，由于部分楼栋销售尚未完成，日常的管理和维护暂由建设单位（海南中海三邦友房地产开发有限公司）工程部负责。

    （一）事故发生单位概况

海南中海三邦友房地产开发有限责任公司成立于2010年11月2日，法定代表人为王某。企业地址位于海南省三亚市，所属行业为房地产业，经营范围包含：房地产开发经营,商品房出售、出租,附属配套设施的租赁经营,物业管理,洗衣康乐健身,打字、传真、复印服务。海南中海三邦友房地产开发有限责任公司目前的经营状态为存续（在营、开业、在册）。

（二）事故相关人员概况

1.王某（女，41岁），系海南中海三邦友房地产开发有限责任公司法定代表人。

2.羌某某（男，61岁），于2024年4月1日入职，系海南中海三邦友房地产开发有限责任公司的三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目现场管理部质量员，系本次事故死者。

3.马某某（男，56岁），系海南中海三邦友房地产开发有限责任公司的三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目负责人。

4.郭某某（男，50岁），系海南中海三邦友房地产开发有限责任公司的三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目安全总监。

    （三）事故发生单位安全管理情况

1.单位经营资质情况。

海南中海三邦友房地产开发有限责任公司持有《营业执照》（经营期限：至2030年11月02日）和《房地产开发企业资质证书》资质等级：房地产开发企业二级，（有效期：至2025年06月06日）。

2.岗位人员持证情况。

⑴公司安全总监郭某某持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，有效期至2025年03月19日。

⑵陈某某、王某某持有《特种作业操作证》（签发单位：海南省应急管理厅；操作项目：低压电工作业；有效期限分别：至2026年11月14日、2024年12月28日）。

3.组织机构建立和安全生产目标情况。

⑴建立了三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目组织机构、安全管理体系、安全监督体系、安全保证体系，各个组织机构负责人均为马某某。

⑵对2024年主要危险源进行识别并制定了职业安全健康管理目标并做了实施计划及保证计划实施的安全技术措施。

⑶提供了2024年4月1日海南中海三邦友房地产开发有限责任公司对马某某的授权委托书，授权马某某作为公司委派至项目现场的法定代理人，全面负责项目的日常管理，并承担工程质量、进度、安全、成本及人力资源管理等方面首要责任。授权书明确，在项目进行过程中出现的任何问题，所产生的一切责任和后果均由马某某同志承担。

4.制定实施应急救援预案情况。

⑴公司制定了《现场应急处置方案》，编制了《消防演练方案》，在2024年3月20日组织了消防演练并做了记录，内容包括2024年3月20日举行的演练方案及演练过程、演练照片、培训资料、评估报告及总结。

5.落实全员安全生产责任制和安全生产管理制度情况。

⑴编制并签订了各个岗位的安全生产责任书，及各岗位的安全生产职责。

⑵公司设置安全管理体系、安全监督体系、安全保证体系。

⑶编制了各项安全生产管理制度。

6.制定操作规程情况。

⑴编制了各个工种和机械设备的安全技术操作规程。

7.劳动防护用品配备情况。

⑴提供了安全帽和安全带的合格证及安全用品领用记录表。

8.制定实施教育培训情况。

⑴提供了施工前的班组班前安全教育照片记录。

⑵提供了2024年3月19日维修班组的安全技术交底书，并由交底人、安全员、接受交底人签名。

⑶提供了员工的安全生产作业人员安全教育考卷并有评分数据，均显示合格。

9.开展安全隐患排查治理情况。

⑴提供了2023年10月份至2024年5月份由项目负责人马某某和项目安全总监郭某某带队的安全检查记录台账，但检查记录内未能识别4号楼的临边防护缺失隐患。

10.   安全生产投入情况

   ⑴提供了2016年至2023年12月份的部份安全生产投入台账凭证。

11.   特种设备管理情况

⑴提供了4号楼内3台电梯在有效期内的检验合格报告和使用登记证书。

⑵提供了4号楼内3台电梯从2023年1月至2024年5月份的电梯半月维护保养记录表。

    （四）事故发生经过

事故现场无监控，根据事发现场人员笔录及事故现场勘查情况，推断还原事故发生经过如下：由于当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目一期4号楼雨后巡查时发现局部阳台有渗漏情况，2024年4月25日，项目负责人马某某向工程部直属维修组下达了4号楼阳台压顶部位防水维修的指令。由于栏杆玻璃距地面空隙太小无法施工，4月28日项目负责人马某某下令将涉及防水维修部位栏杆在维修前暂时拆除，等待防水维修结束后恢复，拆除后的护栏缺口横向宽度是1.1米，高度是1.15米。事发当时，该栋多处阳台正在进行防水维修，防护栏杆被拆除后未恢复原状态。

2024年5月10日上午8时40分，三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目工程部安排二名工人许某某、缪某某在4号楼五层北面阳台处做防水维修施工。8时48分左右，三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际交流中心项目现场管理部质量员羌某某到4号楼五层北面检查许某某、缪某某已施工完的防水施工完成面时，（当时许某某、缪某某在隔壁房间的阳台继续施工，也不知道羌某某是什么时候上来检查的），该处阳台的临边防护栏杆为了维修方便，被项目负责人马某某下令将涉及防水维修部位栏杆在维修前暂时拆除后还未恢复，羌某某站在阳台边检查防水施工质量时，不慎脚下踩在刚施工完未干透的防水层上失滑后从阳台防护栏杆缺口处坠落至负一层采光庭院的楼梯下。累计坠至地下室的高度是19.4米，其中地下室高度是5.6米，一层高度是3.9米，2-4层标准层高度是3.3米。

    （五）事故现场情况

事发后，许某某、缪某某在隔壁房间阳台维修时听到楼底下传来响声，就往楼下看，看见羌某某身上有血，许某某就先跑下楼，缪某某给项目负责人马某某打电话进行汇报后也跟着下楼了。许某某同时也打电话给工程部直属维修组组长姚某某，姚某某立即拨打了120急救中心的电话。

事发现场，羌某某一动不动仰躺在地上，喊他也没有反应，他的鞋子和安全帽都脱落在周边，身上流了很多血，过了一会儿，项目负责人马某某引领着120急救车辆来了，现场的医护人员检查后就把他抬上担架上用救护车送到了中国人民解放军总医院海南医院。

马某某开着车跟着救护车去的中国人民解放军总医院海南医院，医院抢救至晚上10点 05分，宣布羌某某经抢救无效死亡。

    （六）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共计造成1人死亡，直接经济损失123万元（包括所有法定赔偿项目及其他一次性补偿和补助及羌某某家属住宿、餐食等差旅费包干费用）。

    （七）其他情况

1.事发当天气象情况：

2024年5月10日海棠天气的关键词是“小雨~多云”。今天白天海棠 小雨~多云，最高气温31℃， 最低气温22℃。风的方面，今天白天到夜间，本地有东南风 3级， 相对湿度95%，紫外线弱 ，空气质量29。     

2.舆论关注热点情况。

事故发生单位安排专人妥善安抚家属，及时处理死者善后赔

偿事宜，未对社会造成不良影响，未出现社会舆情和炒作情形。

三．事故应急处置及评估情况

    （一）事故信息接报及响应情况

2024年5月10日上午8点48分，正在4号楼五层东户北侧餐厅外进行防水维修作业的两名工人(许某某、缪某某)，听到楼底下传来响声，查看发现羌某某同志从4号楼5层东户中间次卧窗户处掉落至负一层采光庭院的楼梯下。工人许某某立即打电话向带班组长姚某某汇报;同时，工人缪某某打电话向项目负责人马某某汇报。

8点50分姚某某赶到现场后立即拨打了120急救电话;正在一期项目5号楼进行安全检查的安全总监郭某某听到叫声后也立即赶到事发现场。因为伤者是从5楼坠落，现场人员怕对伤者进行救护时造成二次伤害，故未对伤者伤势进行处理。

9点03分项目负责人马某某将120救护车带到事发现场，安全负责人郭某某随车陪同伤者到中国人民解放军总医院海南医院进行抢救，项目负责人马某某自行驾车陪同前往。

10点05分，羌某某由于伤势过于严重，中国人民解放军总医院海南医院宣布羌某某经抢救无效死亡。

10点左右，林旺派出所两名民警到中国人民解放军总医院海南医院向项目负责人马某某了解事发情况。

11点02分，三亚市海棠区住房和城乡建设局、应急管理局等工作人员到事发现场调查事故情况。

11点48分，项目负责人马某某打电话向林旺派出所详细汇报了事故情况。

11点56分，现代服务业产业园管理委员会工作人员到事发现场调查事故情况。

12点53分，三亚市建设工程质量安全监督站工作人员到事发现场调查事故情况;

15点20分,三亚市公安局海棠分局及海棠区应急管理局工作人员到项目调查后，海棠区应急管理局下达了整改通知单。

    （二）事故现场应急处置情况

事故发生后，工人许某某立即打电话向带班组长姚某某汇报;同时，工人缪某某打电话向项目负责人马某某汇报。

因为伤者是从5楼坠落，现场人员怕对伤者进行救护时造成二次伤害，故未对伤者伤势进行处理。

中国人民解放军总医院海南医院救护车到事发现场后，发现事故者意识丧失，呼吸心跳停止，瞳孔放大、固定，立即给予持续胸外按压、简易呼吸器通气，建立静脉通路、包扎固定处置，自主呼吸心率仍未恢复。紧急转送回院入抢救间继续抢救治疗。

项目负责人马某某赶到现场后，安排处理相关事项。

三亚市公安局海棠分局林旺派出所民警到达现场后，进行现场勘察、调查情况和封控现场。

海棠区住房和城乡建设局派员到事发现场调查事故情况。

现代服务业产业园管理委员会派员赶到现场后，到事发现场调查事故情况。

三亚市建设工程质量安全监督站派员到事发现场调查事故情况;

海棠区应急管理局派员赶到现场后，开展相关调查取证工作，并通知海南中海三邦友房地产开发有限责任公司尽快向海棠区应急管理局提交事故报告，并下达了整改通知单。

    （三）医疗救治和善后情况

120救护车将已呼吸心跳骤停的羌某某送到中国人民解放军总医院海南医院后，经抢救后确认羌某某已死亡。

事发后，海南中海三邦友房地产开发有限责任公司联系羌某某家属到达三亚后并和家属达成补偿协议，并积极配合羌某某家属做好死者安葬善后工作。

    （四）事故应急处置评估

事故发生后，海南中海三邦友房地产开发有限责任公司现场人员按程序启动事故应急处置预案，叫人拨打120急救电话，120医护人员到达现场后，对已呼吸心跳骤停羌某某进行应急抢救，随后将羌某某送到中国人民解放军总医院海南医院，再次确认羌某某是否已真正死亡，是否需要继续抢救，符合应急处置程序及要求。

林旺派出所、海棠区应急管理局、海棠区住房和城乡建设局、现代服务业产业园管理委员会、三亚市建设工程质量安全监督站等部门及人员，接到事故信息后均按事故应急处置要求前往事发现场，按各自职责开展相关处置工作，符合应急处置程序及要求，未出现不当处置情形，也未产生衍生事故影响。

 四、事故原因分析

    （一）直接原因分析

羌某某在检查防水施工质量的过程中，靠近阳台临边未系安全带并踩在刚施工完成还未干透的防水工作面上，失滑导致从被拆除的栏杆缺口处高空坠亡是造成本次事故的直接原因  

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年5月14日，中国人民解放军总医院海南医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因是高处坠落导致特重度颅脑开放性损伤后失血性休克，呼吸心跳骤停。

    （三）其他可能因素排除

    据调查取证材料，结合中国人民解放军总医院海南医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，本次事故非突发灾害事故造成。

    （四）间接原因分析

1.海南中海三邦友房地产开发有限责任公司对安全隐患分析和排查治理未全覆盖，未能及时识别栏杆缺口处的高处坠落风险，未对拆除后的阳台栏杆部位采取其他的防范措施及未设置明显的安全警示标志。

2.海南中海三邦友房地产开发有限责任公司主要负责人马某某为方便施工，下达拆除栏杆后，但是未采取其他的防范措施。

3.海南中海三邦友房地产开发有限责任公司安全负责人郭某某在日常安全检查中未能发现阳台栏杆缺失而存在的高处坠落隐患，未采取有效的防范措施。

五、有关责任单位存在的主要问题

海南中海三邦友房地产开发有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，对安全隐患分析和排查治理未全覆盖，未能及时识别栏杆缺口处的高处坠落风险，未对拆除后的阳台栏杆部位采取其他的防范措施及未设置明显的安全警示标志。同时未能跟踪督促作业人员严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程进行作业。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

    （一）事故责任分析

1.直接责任。

羌某某在检查防水施工质量的过程中，靠近阳台临边未系安全带并踩在刚施工完成还未干透的防水工作面上，失滑导致从被拆除的栏杆缺口处高空坠亡是造成本次事故的直接原因，其行为违反《《中华人民共和国安全生产法》第五十七条相关规定，对事故的发生负有直接责任。

2.领导责任。

海南中海三邦友房地产开发有限责任公司落实安全生产主

体责任不到位，对安全隐患分析和排查治理未全覆盖，未能及时识别栏杆缺口处的高处坠落风险，未对拆除后的阳台栏杆部位采取其他的防范措施及未设置明显的安全警示标志。同时未能跟踪督促作业人员严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程进行作业，对本起事故的发生负有领导责任。

3.管理责任。

海南中海三邦友房地产开发有限责任公司主要负责人马某某为方便施工，下达拆除栏杆指令后，但是未采取其他的防范措施，让隐患一直存在。其行为违反《《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定，对本起事故的发生负有管理责任。

4.管理责任

海南中海三邦友房地产开发有限责任公司安全负责人郭某某在日常安全检查中未能发现阳台栏杆缺失而存在的高处坠落隐患，未采取有效的防范措施。其行为违反《《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条相关规定，对本起事故的发生负有管理责任。

    （二）处理建议

根据《《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产事故罚款处罚规定则（试行）》《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》等法律法规规章的有关规定，按照“全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程度相当”的指导原则，结合本事故的相关情况，在认定事故责任后，提出相关处理建议。

1.羌某某：作为事故发生的直接责任人员，高处临边检查作业，本人未系安全带，还用脚踩在湿滑的刚完工阳台防水成品上，鉴于其已在事故中死亡，建议不再对其进行处理。

2.马某某：海南中海三邦友房地产开发有限责任公司主要负责人，为方便施工，下达拆除栏杆指令后，但是未采取其他的防范措施，让隐患一直存在，最后导致事故的发生。其行为违反《《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，建议依据《《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，结合《应急管理行政裁量权基准暂行规定》进行依法处理。

3.郭某某：在日常安全检查中未能发现阳台栏杆缺失而存在的高处坠落隐患，未采取有效的防范措施，最后导致事故的发生。其行为违反《《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条，建议依据《《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《应急管理行政裁量权基准暂行规定》进行依法处理。

4.海南中海三邦友房地产开发有限责任公司：海南中海三邦友房地产开发有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，对安全隐患分析和排查治理未全覆盖，未能及时识别栏杆缺口处的高处坠落风险，未对拆除后的阳台栏杆部位采取其他的防范措施及未设置明显的安全警示标志。同时未能跟踪督促作业人员严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程进行作业，对本起事故的发生负有领导责任。其行为违反《《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第三十五条、第四十一条、第四十四条的有关规定，建议依据《《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，结合《应急管理行政裁量权基准暂行规定》进行依法处理。

七、事故的主要教训

（一）本起事故是因从业人员未按照规范佩戴和使用劳动防护用品，不严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程进行违章作业同时企业未落实临边防护措施而导致高坠死亡的典型事故，凸显生产经营单位管理人员需要严格落实临边防范措施，从业人员在作业过程中应当规范佩戴和使用劳动防护用品、按照安全操作规程规范作业的重要性和必要性。

（二）生产经营单位在制定安全生产规章制度和编制危险源辨识范围，以及开展日常安全生产隐患排查治理时，未能有效落实相关的隐患排查和整改制度。

（三）事故发生单位、项目负责人及安全管理人员开展日常安全隐患排查治理中，未能识别出高处临边作业的安全隐患，反映出从业人员安全意识及管理人员安全检查能力有待加强，应加强从业人员安全意识和风险防范的培训。

（四）生产经营单位在更改原完工的防护设施前，未采取其他的防范性措施，致使风险扩大后导致事故的发生。

八、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强生产经营单位安全生产管理，促进全区生产经营单位安全发展，提出以下防范措施：

（一）海南中海三邦友房地产开发有限责任公司要严格落

实企业安全生产主体责任，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，不断提高安全生产风险防范及安全隐患排查治理能力，坚决堵住各类安全生产管理漏洞，及时消除安全事故隐患。同时，严格落实全员安全生产责任制和各个岗位安全管理责任，尤其是要加强高处临边作业的培训教育和现场安全管控，跟踪教育和督促作业人员切实遵守安全操作规程和落实安全措施，杜绝类似事故的再次发生。

（二）行业主管部门应当依照管理职责对相关生产经营企业认真履行安全生产监管责任，严格执行落实国务院安委会安全生产15条硬措施，组织各项安全隐患项排查治理行动，推动发现重大隐患排查整治行动走深走实，约谈存在风险隐患的企业负责人，及时发现和化解消除各类安全风险和隐患问题。

（三）各职能部门要认真吸取各类安全事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”规定，强化和落实行业监管责任，加大行业领域安全风险隐患排查治理力度，加强风险点的管控，监督检查生产经营单位切实落实好主体责任，防范各类安全事故发生。

三亚市海棠区三亚当代艺术馆暨世界手工艺理事会国际

交流中心项目“5·10”一般高处坠亡事故调查组