海棠区住房和城乡建设局
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海棠区普华永道科创培训中心项目“6·8”一般高处坠亡事故调查报告
2024年6月8日下午，在位于三亚市海棠区辖区内的普华永道科创培训中心项目（以下简称“普华永道项目”）工地发生一起一般高处坠亡安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失206万元（包括一次性赔偿医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费等）。
当日16时19分左右，钢筋后台制作工人许某从三层楼面回风井结构预留洞高处坠落至一层结构面，医务人员到达现场测量的心电图，16时47分，心电图报告显示伤者已无生命特征，医务人员当场宣布伤者已死亡。
2024年6月13日，海棠区政府成立海棠区普华永道科创培训中心项目“6·8”一般高处坠落死亡事故调查组，由区政府分管副区长担任组长，由区住房和城乡建设局作为牵头部门，成员由区应急管理局、区人力局、区总工会、市公安局海棠分局治安大队、市综合执法局海棠分局相关人员及区司法局组成；同时，区住房和城乡建设局也委托海南南海应急安全技术服务有限公司开展专家事故调查工作。
海棠区政府事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过查看事发现场手机拍摄的视频和照片，结合死者亲属提供的书面说明情况、项目业主提供的事故调查报告和证据材料、事故发生单位提供的事故调查报告和证据材料，以及查阅资料和调查询问等多方调查核实，认定海棠区普华永道科创培训中心项目“6·8”一般高处坠落伤亡事故是一起因许某个人原因在非本职工作区域发生的一般高处坠落死亡非生产安全事故。本事故调查报告通过认定事故性质和责任，结合事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施。
1.事故发生单位：上海上园建筑劳务有限公司
上海上园建筑劳务有限公司成立于2016年03月25日，注册地位于上海市崇明区新河镇新开河路825号8幢B幢328室（上海新河经济小区），法定代表人为江某。经营范围包括许可项目：建筑劳务分包、建设工程施工、住宅室内装饰装修、施工专业作业、建设工程设计、劳务派遣服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：物业管理、普通机械设备安装服务、机械设备租赁、租赁服务（不含许可类租赁服务）、票务代理服务、建筑材料销售、五金产品零售、机械设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。上海上园建筑劳务有限公司对外投资1家公司，拥有1处分支机构。
2.相关单位
上海建工集团股份有限公司成立于1998年6月15号，注册地位于中国（上海）自由贸易试验区福山路33号，法定代表人杭某。经营范围包括境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售、从事各类货物及技术的进出口业务、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、房地产开发经营及咨询、城市基础设施的投资建设、实业投资，国内贸易（除专项规定）、对外派遣各类劳务人员（不含海员）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。上海建工集团股份有限公司对外投资98家公司（其中11处注销），拥有51处分支机构（其中8处注销）。
上海建科工程咨询有限公司成立于1997年6月6日，注册地位于上海市崇明区秀山路34号，法定代表人张某。经营范围工程建设监理及咨询、工程造价咨询、建设工程招投标代理、工程项目管理、工程建设监理领域内的技术咨询服务、（系统集成、计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务、电子产品的销售及加工。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。上海建科工程咨询有限公司对外投资13家公司（其中3处注销），拥有46处分支机构（其中8处注销、1处吊销）。
1.许某（男，37岁），是上海上园建筑劳务有限公司劳务工人，工种：钢筋工，系本次事故死者。
2.王某（男，55岁），是上海上园建筑劳务有限公司劳务工人，工种：钢筋工，是本次事故死者同班工友。
3.刘某，（男，45岁），在上海上园建筑劳务有限公司从事木工模板工作，是本次事故的目击者。
4.许某，（男，62岁），系本次事故死者父亲。
5.许某，（女，35岁），系本次事故死者妹妹。
6.张某：（男，36岁），系本次事故总包单位安全管理员。
7.赵某：（男，34岁），系本次事故发生单位现场负责人。
1.事故发生单位安全管理情况（上海上园建筑劳务有限公司）
（1）依法办理有营业执照等合法经营资质。
（2）上海上园建筑劳务有限公司营业执照（证书编号：D131092953）安全生产许可证[编号：（沪）JZ安许证字（2016）162163]职责；建立各项安全生产责任制，制定各项安全管理制度及安全操作规程。签订《上海上园建筑劳务有限公司劳务合作（用工）安全协议书》。
（3）组织作业人员进行安全生产教育培训，提供员工进场三级教育卡、保命规则承诺书，遵守禁酒令承诺书。
（4）公司主要负责人江某持有企业负责人安全管理培训证书（有效期至2026年10月25日），安全管理员叶某持有安全管理人员证书（有效期至2027年06月 28 日）。
（5）考虑天气炎热因素，确定作业时间分上、下午两个时段，上午时段为6时至10时，下午时段为14时至18时。安排专人从安全帽佩戴、合规作业、现场风险三个方面进行作业现场安全检查。
2.事故相关单位安全管理情况
（1）上海建工集团股份有限公司
①持有《营业执照》上海建工集团股份有限公司的建筑业企业资质证书（证书编号：D131092953）具有建筑工程施工总承包特级，证书有效期至2028年12月22日。安全生产许可证（编号：（沪）JZ安许证字（2016）010032），有效期至2025年11月29日）等合法经营资质。
②提供有普华永道科创培训中心项目《承包合同》《安全协议》。
③提供了与上海上园建筑劳务有限公司签订的《劳务合同》，明确双方安全管理责任。
④提供普华永道科创培训中心项目安全生产责任制、钢筋工操作规程；应急救援预案及演练记录；安全管理机制，负责人及专职安全管理人员安全资格证书；特殊工种及从业人员持证上岗相关台账；现场安全设施验收台账；日常安全检查、安全会议、隐患整改、隐患复查记录；职工安全教育培训记录（三级教育卡或者档案）、安全技术交底；从业人员保险购买记录；劳动防护用品购买、发放记录、合格证明等相关资料。
（2）上海建科工程咨询有限公司
①公司资质情况上海建科咨询有限公司（以下简称“上海建科”），成立于1997年6月6日，单位地址：崇明区秀山路34号；营业执照 (编号：30000000202101220515) 有效期至约定期限；工程监理资质（证书编号：E31000559）；统一社会信用代码：913102308331524636；法定代表人：张某；注册资本：人民币20000万元整，经营范围：工程建设监理及咨询、工程造价咨询、建设工程招投标代理、工程项目管理、工程建设监理领城内的技术咨询服务、（系统集成，计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领城内的技术开发，技术转让，技术咨询及技术服务，电子产品的销售发加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
②项目总监：李某、 安全监理师；韩某（证书编号：沪建安监0021908）；已完成公司级、部门级、项目部级的安全教育，留置安全教育记录；已完成《全员安全生产责任》并已签字，已编制《应急救援预案》并签字盖章；项目主要资料有：监理规划1份，安全监理细则共12份（包括临时用电、消防、高支模、塔吊、安全文明施工等），每周组织安全专项检查并召开专题会议，共计32次。
2024年6月8日早上6点至下午3点，许某与王某一同在普华永道科创培训中心项目综合楼三楼A3-7轴线东侧开展配料作业工作，该工作任务结束后，王某去3楼开始绑扎钢筋作业，未见许某去哪里。
16时左右，木工刘某因脚受伤，在事发点一楼休息，在休息的时候看到楼板洞口是被木板盖住的，16时19分左右许，许某从三层楼面回风井结构预留洞高处坠落至一层结构面，期间只听到掉下来的声响，没有听到呼救的声音。
16时20分安全管理人员张某立即拨打120，医务人员到达现场测量的心电图，2024年16时47分心电图报告显示伤者已无生命特征，医务人员当场宣布伤者已死亡。
事故发生在普华永道科创培训中心项目综合楼三楼露台西侧（A3-2轴）~（A3-7轴），（A3-A轴）~（A3-B轴）间10.95米高的已完成结构平台面上。楼板面预留洞处于未拆模状态，现场尺寸480mm×680mm，事发当天上午航拍图显示洞口全部用模板覆盖，当天许某与王某一同在普华永道科创培训中心项目综合楼三楼A3-7轴线东侧开展配料作业工作。
本起事故造成1人死亡，直接经济损失206万元（含一次性赔偿医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费等费用）。
1. 事发当天气象情况：三亚市气象台2024年6月8日8时发布的《三亚市天气预报》显示——白天三亚 阴~雷阵雨，最高气温33℃， 最低气温26℃。风的方面，今天白天到夜间，本地有西南风 1级。符合高处作业条件。
2.舆论关注热点情况。事故未对社会造成不良影响，未出现社会舆情和炒作情形。
3.上海上园建筑劳务有限公司于2024年6月10日与死者方亲属签署《协议》，由上海上园建筑劳务有限公司赔偿许某死亡后所产生的一次性意外死亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、亲属奔丧误工费、差旅费及其他因许某死亡后已产生或将产生的所有费用，合计人民币206万元，且上海上园建筑劳务有限公司已兑现了相关补偿。
4.根据死者工友王某笔录描述：死者许某头一天晚上喝了酒，情绪非常低落，说了他父亲做了手术，4个小孩，老婆一直在外面上班，没有顾家里，家里开销大，压力大。死者父亲笔录及自述书描述：事发当天上午11点37分，许某打电话说他想家了，不想干了，想要回去，许某父亲没同意，让他不要回来，许某说不让他回来，以后见到他的机会就不多了，许某当时表现得情绪很低落，精神也不好。死者妹妹笔录描述：事发当天上午许某妹妹给他发了端午快乐信息，他没有回复我，打电话问他是不是要回家了，他说爸爸不同意他回，情绪上感觉他很消极，像是有抑郁症的状态。死者工友刘某笔录描述，他在一楼休息时候抬头看上方洞口是有木板盖住的，许某从三层楼面回风井结构预留洞高处坠落至一层结构面，期间只听到掉下来的声响，没有听到呼救的声音。
事故发生后，现场安全管理人员张某立即报告给公司，并立即拨打120急救电话，上海上园建筑劳务有限公司现场负责人赵某拨打林旺派出所电话。120救护车到达事发现场宣布伤者已死亡，区应急管理局，市质监站，区住建局接到报告后于20时05分左右到场，到场以后各主管部门查看事发现场以后询问了现场的工友及管理人员，了解事情的经过及事发的时间等一些具体情况。
因伤者许某高处坠落至地面无反应，事发单位同事发现后主要采取报120急救电话，由专业医疗救援单位进行施救，同时报110向公安机关请求协作。
6月8日16时47分120到达事发现场，心电图报告显示伤者已无生命特征，医务人员当场宣布伤者已死亡，6月11日，三亚市公安司法鉴定中心出具《法医检验尸体死亡证明》[（2024）第226号]，检验意见：许某符合生前高坠死亡。
6月10日，上海上园建筑劳务有限公司与死者方亲属签署《协议》，死者家属均认同处理结果。
120急救中心和林旺派出所在接到事故信息后，均按事故应急处置要求前往现场开展应急处置工作，符合应急处置程序及要求。
结合所收集证据材料、询问笔录、医院《居民死亡医学证明（推断）书》和公安机关《法医检验尸体死亡证明》的检验意见，排除本次事故非突发灾害事故造成。
因现场没有监控能真实反映事故发生经过，根据相关证据材料，结合事发现场情况分析，许某意外在非本职工作区域的做好防护的洞口掉落，且在此前3小时与家属通电话因生活压力表现出情绪低落、抑郁等情况，目击者在其掉落时未听到呼救声音。分析认为许某是因个人原因移开洞口木板后掉落。
经事故调查组调查认定，此起事故属于非生产安全事故。
1.楼板面预留洞处于未拆模状态，现场尺寸480mm×680mm，调取了事发当天上午航拍图显示洞口全部用模板覆盖。事故发生前洞口的模板覆盖仍然在，具体盖板怎么挪开的、人怎么下去的无目击者。经现场查看伤者是头部出血，其他部位无异样，根据现场情况来看伤者是头先着地，按现场的洞口正常走路不能掉落下去的，更不会是头部先着地。
2.死者当天的工作任务是在普华永道科创培训中心项目综合楼三楼A3-7轴线东侧开展配料作业工作，掉落位置在普华永道科创培训中心项目综合楼三楼露面西侧（A3-2轴）~（A3-7轴），（A3-A轴）~（A3-B轴）间10.95米高的已完成结构平台面上，两个地点的出入路线完全不同。
3.根据死者父亲及妹妹笔录描述当天中午通电话因生活压力表现出情绪低落，抑郁等状况，掉落现场1楼工友笔录描述掉落前盖板完好，掉落时未呼救。
综上所述，分析认为死者许某是因个人原因移开洞口木板后掉落，从而发生的高处坠落死亡事故，不属于生产安全事故。
1.因此起事故属于非生产安全事故，故不对事故发生单位及相关单位和相关人员提出处理建议。
2.此起事故为非生产安全事故，符合事故统计核销条件，由海棠区应急管理局按照程序办理统计核销手续。
此起事故虽然属于非生产安全事故，但应当举一反三，从中吸取教训。
生产经营单位安全管理人员在工作中未能识别出作业人员情绪因素产生的安全隐患，反映出安全管理人员应提升对作业人员心理状态的观察力度。
1.生产经营单位要强化自身安全生产管理，落实严格企业安全生产主体责任，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，不断提高安全生产风险防范及隐患排查治理的管理水平，坚决堵住各类安全生产管理漏洞，及时消除事故隐患，防范各类生产安全事故发生。
2.行业主管部门应当依照管理职责对各类生产经营企业认真履行安全生产监管责任，严格执行落实国务院安委会安全生产15条硬措施，组织各项安全隐患专项排查治理行动，推动发现重大隐患排查整治行动走深走实，约谈存在风险隐患的企业负责人，及时发现和化解消除各类安全风险和隐患问题。
3.各职能部门要认真吸取各类安全事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”规定，强化和落实行业监管责任，加大行业领域安全风险隐患排查治理力度，加强风险点的管控，监督检查生产经营单位切实落实好主体责任，防范各类安全事故发生。
琼公网安备 46020202000044号
